PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI WANITA HAMIL

Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :
1. Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.
2. Pembelahan sel (zigot).hasil pembuahan tersebut.
3. Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal : implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot – embrio – janin menjadi bakal individu baru.

Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon : estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, human somatomammotropin, prolaktin dsb.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan.

Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organ-organ sistem reproduksi DAN organ-organ sistem tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal tersebut.

PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI

Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan uterus.
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
– tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
– kehamilan 8 minggu : telur bebek
– kehamilan 12 minggu : telur angsa
– kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
– kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
– kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
– kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
– kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
– 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan (tanda Chadwick).

Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara. Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin.

Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg, penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.

PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM TUBUH LAINNYA

(baca juga catatan kuliah anestesiologi – lumayan lengkap tuh)

Sistem respirasi
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial -> terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance) menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun. Kapasitas vital menurun.

Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Sistem sirkulasi / kardiovaskular
(baca juga kuliah kelainan jantung + kuliah anestesiologi)
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK maternal, meliputi :
– retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
– anemia relatif
– akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
– tekanan darah arterial menurun
– curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan
– volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
– volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan,
kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir
kehamilan
Pada trimester pertama, terjadi :
– penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus
– penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW / total body water
– akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.
– akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.
Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 20-40%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai 300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta. Faktor-faktor pembekuan meningkat.

Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.
(baca juga kuliah diabetes mellitus)
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
– ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
– produksi glukosa dari hati menurun
– produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
– aktifitas ekskresi ginjal meningkat
– efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.

Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.
Kulit
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae lividae pada perut, dsb.

Perubahan Psikis
Sikap / penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, sangat mempengaruhi juga kesehatan / keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kehamilannya.
Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan sikap gembira, diiringi dengan pola makan, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secara teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut “ngidam”, yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu, tapi mungkin juga hal-hal lain)
Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan, kemungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, napsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan kadang juga ibu sampai melakukan usaha-usaha untuk menggugurkan kandungannya.
DIAGNOSTIK KEHAMILAN

Berdasarkan perubahan-perubahan anatomik dan fisiologik, dapat dikumpulkan hal-hal yang mungkin bermakna pada pemeriksaan fisis maupun penunjang, untuk menuju pada diagnosis kehamilan.

Gejala dan tanda yang dapat mengarahkan diagnosis adanya suatu kehamilan :
1. amenorea (sebenarnya bermakna jika 3 bulan atau lebih)
2. pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut, atau pada kehamilan muda diperiksa dengan palpasi)
3. adanya kontraksi uterus pada palpasi (Braxton-Hicks)
4. teraba/terasa gerakan janin pada palpasi atau tampak pada imaging. Ballotement (+). Jika (-) curiga mola hidatidosa.
5. terdengar jantung janin (dengan alat Laennec/ Doppler) atau visual tampak jantung berdenyut pada imaging (fetal ultrasound echoscopy).
6. teraba bagian tubuh janin pada palpasi (Leopold) atau tampak pada imaging (ultrasonografi)
7. perubahan serviks uterus (Chadwick / Hegar sign)
8. kurva suhu badan meningkat
9. tes urine B-hCG (Pack’s test / GalliMainini) positif. Hati-hati karena positif palsu dapat juga terjadi misal karena urine kotor, alat kadaluwarsa atau cara pemeriksaan yang salah.
10. Titer B-hCG meningkat pada kehamilan sekitar 90 hari, kemudian menurun seperti awal kehamilan, bahkan dapat sampai tidak terdeteksi.
11. perasaan mual dan muntah berulang, morning sickness.
12. perubahan payudara
13. poliuria

AUTOIMMUN

A.Sklerosis Sistemik
1.Defenisi
Sklerosis sistemik adalah panyakit jaringan ikat yang ditandai oleh fibrosis dan perubahan degeneratif pada kulit, sinovium, dan arteri ; juga pada parenkim organ dalam terutama esophagus, usus, paru, jantung, ginjal dan kelenjar gondok. Penyakit ini dikenal juga dengan nama skleroderma
2.Epidemiologi
Sclerosis sistemik merupakan penyakit yang terdapat diseluruh dunia dan dijumpai pada semua bangsa. Biasanya dimulai pada usis 20-50 tahun, jarang pada anak-anak. Frekwensi pada wakita 3 kali frekwensi pria
3.Patogenensis dan patofisiologi
Etiologi dan patogenesis yang pasti belum diketahui. Diduga patogenesisnya berdasarkan kelainan vascular. Dugaan ini timbul karena sebelum terjadi perubahan pada dermis dan epidermis, telah ada reaksi peradangan vascular dan perivaskular pada jaringan subkutan. Reaksi peradangan dan perubahan vascular subkutan ini akan menyebabkan hilangnya kapiler-kapiler kulit (devaskularisasi) yang selanjutnya mengakibatkan atrofi epidermis dan penebalan dermis
Hipotesis yang diajukan berdasarkan hasil observasi pada biakan jaringan, ternyata pada scleroderma, fibroblast kulit mensintesis koleagen lebih banyak dengan fibroblast kulit normal
Peningkatan produksi kolagen yang dideposit pada jaringan ikat disekitar tunika adventisia akan mengekang arteri kecil/arteriol yang bersangkutan, aehingga kontraktilitas dan vasodilatasi arteri kecil dan arteriol terganggu. Akibatnya timbul gangguan vasomotor seperti yang terlihat pada syndrome raynaud dan sclerosis sistemik progresif. Kolagen ini dapat melekat pada endotel pembuluh darah. Kemudian terjadi adhesi antara trombosit dan kolagen, atau antara trombosit dan leukosit, yangmenyebabkan kerusakan endotel dan membrane basal. Peristiea ini akan diikuti oleh fibrosis reaktif berupa proliferasi intima yang sangat menoniol pada aklerosis sistemik progresif
Penipisan tunika intima media mungkin terjadinya sekunder terhadap perubahan distensibilitas struktur mikrovaskular yang terjepit diantara materi fibrotik yang terdapat pada intima dan adventisia. Dengan demikian, gangguan metabolisme kolagen pada fibroblast dapat menerangkan baik manifestasi vascular maupun manifestasi fibrosis pada sclerosis sistemik progresif
4.Gejala klinis dan konplikasi
a.Kulit
Pada kasus yang khas trias terdiri atas penipisan epidermis, hilangnya alat-alat seperti rambut, kelenjar keringat, kelenjer lemak di epidermis, dan kulit menjadi tegang. Fibrosis menyebabkan kulit melekat pada struktur dibawahnya. Sklerodaktili ialah keadaaan kakunya kulit bagian distal dari sendi interfalangeal proksimal. Terdapat pembengkakan dan ketegangan lengan bawah dan tangan yang difus dan simetris. Klien tidak dapat dicubit, keringat berkurang, rambut dan lemak menghilang. Kulit tampak kering dan retak-retak. Jari-jari mengalami fleksi kontraktur. Terdapat daerah-daerah dengan pegmentasi dan vitiligo. Epidermis mudah terkelupas karena tipis.
b.Saluran pencernaan
Hipomotilitas asofagus merupakan manifestasi paling sering dari terlibatnya organ dalam. Sering timbul dini dan dirasakan swebagai rasa penuh di substernal. Karena timbul dini, sangat berguna sebagai gejala diagnostic. Keluhan akan lebih berat jika terjadi esofagitis atau striktur
Pada keadaaan lanjut, terjadi striktur esophagus yang memerlukan dilatasi mekanis. Dilatasi dan hipoosmolalitas duodenum dan jejunum menyebabkan malabsorbsi sehingga mengakibatkan berat badan menurun. Dapat juga terjadi anemia karena telangiektasis di saluran pencernaan mengalami perdarahan. Ditemukan juga kelainan kolon yang dianggap diagnostic. Kelainan ini ditandai dengan terbentuknya kantong-kantong bermulut lebar pada dinding kolon. Biasanya kalainan ini asimptomatik

c.Paru
Scleroderma paru yang klasik ditandai dengan fibrosis intestinal yang klasik ditandai dengan fibrosis interstitial difus. Keluhan mungkin baru timbul lama setelah terdapat gangguan fungsi paru dan kelainan pada gambaran radiologist. Jarang ditemukan jari clubbing. Pengawasan terhadap perkembangan hipertensi paru dapat dilakukan dengan memperhatikan peningklatan intensitas komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 dan derajat pecahnya (splitting bunyi jantung 2. ini penting karena pada kebanyakan penderita telah terdapat hipertensi paru sebelum timbul keluhan pada paru.
d.Jantung
Kelainan jantung pada scleroderma ada 3 macam :
1)Sclerosis koroner : merupakan kelainan yang paling tidak spesifik. Jarang timbul angina atau infark jantung
2)Fibrosis miokard
3)Kelainan perikard : berupa epikarditis akut, efusi perikard tanpa gejala yang berlangsung lambat tapi progresif
Gejala gangguan jantung sering sukar dibedakan dengan gejala gangguan paru, misalnya dyspnea d’effort atau nafas pendek. Untuk ini kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang lain seperti foto rongten/analisis jantung, EKG/ekokardiografi dan kateterisasi jantung
e.Ginjal
Tanda-tanda klinis kelainan ginjal yaitu hipertensi ( tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg), proteinuria > 1+, dan uremia. Kelainan ginjal sering timbul akut. Factor presipitasi untuk timbulnya gangguan ini adalah berhurangnya volume darah sehingga aliran darah ginjal terganggu, misalnya karene operasi besar, perdarahan, pemakaian diuretic yang berlebihan.
5.Diagnosis
Sulit untuk menegakkan diagnosis scleroderma sebelum timbul kelaianan kulit yang khas. Scleroderma harus dipikirkan jika pada seorang wamnita berumur 20-50 tahun terdapt syndrome raynaud dan pembengkakan tangan. Syndrome raynaud ini tampak pada jari-jari tangan . mula-mula pucat dan sianosis (karena vasokontriksi), kemudian menjadimerah dan nyeri pada waktu sirkulasi kembali normal. Biasanya timbul akibat pengaruh udara dingin atau ketegangan emosi.
Pemerisaan radiologik banyak membantu dalam menegakkan diagnosis scleroderma . pemeriksaaan radiologik yang biasanya dilakukan adalah :
a.Foto rongten oesophagus maag duodenum (OMD) : tampak hipoosmolalitas esophagus
b.Foto rongten tangan/lengan : tampak resorpsi falang, kalsifikasi subkutan
c.Foto rongten toraks : fibrosis interstitial difus di paru-paru
d.Foto rongten usus halus : dilatasi jejenum , ileum
e.Foto rongten kolon : gambaran kantong-kantong pada kolon
f.Foto rongten gigi : pelebaran membran periodontal
g.Arteriogram perifer : penyumbatan pembuluh darah
h.Arteriogram ginjal disertai pemeriksaan aliran darah korteks ginjal
Gambaran histopatologik kulit menunjukkan adanya penebalan epidermis disertai menghilangnya organ-organ epidermis dan tampak pula bertambahnya jaringan kolagen dalam dermis
6.Penatalaksanaan
a.Medikamentosa
1)Obat vasoaktif
a)Fenoksibenzamin, suatu obat alfa adrenergic, diberikan peroral, 10-40 mg/hari
b)Guanetidin dengan dosis 40 mg, sekali sehari
c)Metildopa, kerjanya menurunkan depot katekolamin. Dimulai dengan dosis rendah sampai mencapai dosis 2 g/hari
d)Reserpin, juga merupakan penghambat simpatis. Dianjurkan pemberian dosis rendah sacara intra arteri untuk menghindari pengaruh sistemik dan mencapai pengaruh maksimal pada arteri perifer. Pemberian 0,5 mg menghasilkan perlindungan terhadap vasokonstriksi perifer selama ± 6 bulan

2)Obat-obat antiinflamasi
a)Asam asetilsilat, terutama untuk atralgia dan mialgia. Dosis mungkin mencapai 4-5 g/hari
b)Kortikosteroid, diberikan jika terdapat tanda-tanda peradangan pada awal penyakit
c)Potassium para-aminobenzoat 12-16 g/hari. Efek sampingnya terhadap saluran pencernaan serta timbulnya reaksi alergi di kulit menyulitkan pemberian jangka lama
d)Antimalaria
3)Lain-lain
a)Rheomacrodex
b)Imunosupresif misalnya klorambusil
c)Colchicines, 7-10 mg/minggu. Mengurangai sekresi proklagen oleh fibroblast
d)D- penisilamin, dosis 0,5-2,0 g/hari
b.Fisioterapi
Fisioterapi merupakan hal yang tak boleh dilupakan pada penatalaksanaan scleroderma. Latihan range of motion aktif/pasif, pemanasan. Keduanya bermanfaat untuk memperbaiki peredaran darah dankontraktur yang disebabkan oleh fibrosis pada sendi dan kulit
Pencegahan vasokonstriksi karena dingin dan usaha mempertahankan pembuluh darah dalam keadaan sedikit vasodilatasi dilakukan misalnya dengan melindungi tubuh terhadap dingin dan melakukan latihanjasmani bertahap
c.Tindakan operatif
Tindakan operatif terutama ditujukan terhadap :
Ulserasi : debridement dan sebagainya
Simpatektomi : hasilnya hanya bersifat sementara, tidak berlangsung lama
Rekontruksi

d.Pengobatan khusus
Bergantung pada organ/system yang terkene misalnya esophagus, usus halus, paru, ginjal, jantung, dan sebagainya
e.Perawatan di Rumah sakit
Perawatan di Rumah sakit perlu silakukan apabila ditemukan kegagalan kardiopulmonal, kegagalan ginjal, gangguan saluran pencernaan yang berat berupa diare, muntah, dehidrasi, malnutrisi, memerlukan bimbingan fisioterapi yang ketat, dan persiapan operasi
f.Aspek psikososial
Perlu penjelasan mengenai penyakit disertai sokongan penderita maupun keluarganya.
B.Arthritis Reumatoid
1.Defenisi
Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian (biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Artritis rematoid juga bisa menyebabkan sejumlah gejala di seluruh tubuh. Penyakit ini terjadi pada sekitar 1% dari jumlah penduduk, dan wanita 2-3 kali lebih sering dibandingkan pria. Biasanya pertama kali muncul pada usia 25-50 tahun, tetapi bisa terjadi pada usia berapapun.
2.Penyebab
Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi berbagai faktor (termasuk kecenderungan genetik) bisa mempengaruhi reaksi autoimun.
3.Patofisiologi
Pada AR, reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial. Pada proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim ini akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membrane sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan meniombulkan erosi tulang. Pada AR, peradangan berlangsung terus menerus dan menyebar ke struktur-struktur sendi disekitarnya termasuk tulang rawansendi dan kapsul fibrosa sendi. Akhirnya ligament dan tendon ikut meradang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan menganggu gerak sendi. Otot akan ikut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot. Pada p[eradangan kronik, membrane sinovium mengalami hipertropi dan menebal sehingga terjadi hambatan aliran darah yang menyebabkan nekrosis sel dan respon peradangan berlanjut. Sinovium yang menebal inilah yang dilapisi oleh jaringan granuler disebut sebagai pannus seeperti yang disebutkan sebelumnya. Pannus ini dapat menyebar ke seluruh sendi dan merangsang proses peradangan dan pembentukan jaringan parut dan secara lambat akan merusak sendi. Hal ini akan menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan deformitas.
4.Gejala
Artritis rematoid bisa muncul secara tiba-tiba, dimana pada saat yang sama banyak sendi yang mengalami peradangan. Biasanya peradangan bersifat simetris, jika suatu sendi pada sisi kiri tubuh terkena, maka sendi yang sama di sisi kanan tubuh juga akan meradang. Yang pertama kali meradang adalah sendi-sendi kecil di jari tangan, jari kaki, tangan, kaki, pergelangan tangan, sikut dan pergelangan kaki. Sendi yang meradang biasanya menimbulkan nyeri dan menjadi kaku, terutama pada saat bangun tidur atau setelah lama tidak melakukan aktivitas.
Beberapa penderita merasa lelah dan lemah, terutama menjelang sore hari.
Sendi yang terkena akan membesar dan segera terjadi kelainan bentuk.
Sendi bisa terhenti dalam satu posisi (kontraktur) sehingga tidak dapat diregangkanataudibukasepenuhnya. Jari-jari pada kedua tangan cenderung membengkok ke arah kelingking, sehingga tendon pada jari jari tangan bergeser dari tempatnya. Pembengkakan pergelangan tangan bisa mengakibatkan terjadinya sindromaterowongankarpal. Di belakang lutut yang terkena, bisa terbentuk kista, yang apabila pecah bisa menyebabkan nyeri dan pembengkakan pada tungkai sebelahbawah. Sekitar 30-40% penderita memiliki benjolan keras (nodul) tepat dibawah kulit, yang biasanya terletak di daerah sekitar timbulnya penyakit ini.
Bisa terjadi demam ringan dan kadang terjadi peradangan pembuluh darah (vaskulitis) yang menyebabkan kerusakan saraf atau luka (ulkus) di tungkai.
Peradangan pada selaput di sekitar paru-paru (pleuritis) atau pada kantong di sekitar jantung (perikarditis) atau peradangan dan pembentukan jaringan parut pada paru-paru bisa menyebabkan nyeri dada, gangguan pernafasan dan kelainan fungsi jantung. Penderita lainnya menunjukkan pembengkakan kelenjar getah bening, sindroma Sjögren atau peradangan mata.
Penyakit Still merupakan variasi dari artritis rematoid dimana yang pertama muncul adalah deman tinggi dan gejala umum lainnya.
Sindroma Felty terjadi jika pada penderita artritis rematoid ditemukan pembesaran limpa dan penurunan jumlah sel darah putih.
5.Diagnosa
Membedakan artritis rematoid dari berbagai keadaan lainnya yang bisa menyebabkan artritis, tidaklah mudah.
Keadaan-keadaaan yang menyerupai artritis rematoid adalah:
a. Demamrematik
b. Artritisgonokokal
c. PenyakitLyme
d. SindromaReiter
e. Artritispsoriatik
f. Spondilitisankilosing
g. Gout
h. Pseudogout
i. Osteoartritis.
Pola gejalanya sangat khas, tetapi untuk memperkuat diagnosis perlu dilakukan:
1.Pemeriksaan darah
– 9 dari 10 penderita memiliki laju endap eritrosit yang meningkat
– sebagian besar menderita anemia
– kadang jumlah sel darah putih berkurang
– 7 dari 10 penderita memiliki antibodi yang disebut faktor rematoid; biasanya semakin tinggi kadar faktor rematoid dalam darah, maka semakin berat penyakitnya dan semakin jelek prognosisnya. Kadar antibodi ini bisa menurun jika peradangan sendi berkurang dan akan meningkat jika terjadi serangan.
2.Pemeriksaan cairan sendi.
3.Biopsi nodul.
4.Rontgen, bisa menunjukkan adanya perubahan khas pada sendi.
Mengenali artritis rematoid.
Seseorang yang memiliki 4 dari 5 gejala berikut, kemungkinan menderita artritis rematoid:
1.Kekakuan di pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam (selama minimal 6 minggu)
2.Peradangan (artritis) pada 3 atau lebih sendi (selama minimal 6 minggu)
3.Artritis pada persendian tangan, pergelangan tangan atau jari tanan (selama minimal 6 minggu)
4.Faktor rematoid di dalam darah
5.Perubahan yang khas pada foto rontgen.
6.Pengobatan
Prinsip dasar dari pengobatan artrtitis rematoid adalah mengistirahatkan sendi yang terkena, karena pemakaian sendi yang terkena akan memperburuk peradangan.
Mengistirahatkan sendi secara rutin seringkali membantu mengurangi nyeri.
Pembidaian bisa digunakan untuk imobilisasi dan mengistirahatkan satu atau beberapa sendi, tetapi untuk mencegah kekakuan, perlu dilakukan beberapa pergerakan sendi yang sistematis.
Obat-obatan utama yang digunakan untuk mengobati artritis rematoid adalah obat anti peradangan non-steroid, obat slow-acting, kortikosteroid dan obat imunosupresif. Biasanya, semakin kuat obatnya, maka semakin hebat potensi efek sampingnya,sehingga diperlukan pemantauan ketat.
Obat anti peradangan non-steroid.
Yang paling banyak digunakan adalah aspirin dan ibuprofen.
Obat ini mengurangi pembengkakan pada sendi yang terkena dan meringankan rasa nyeri.
Aspirin merupakan obat tradisional untuk artritis rematoid; obat yang lebih baru memiliki lebih sedikit efek samping tetapi harganya lebih mahal.
Dosis awal adalah 4 kali 2 tablet (325 mgram)/hari.
Telinga berdenging merupakan efek samping yang menunjukkan bahwa dosisnya terlalu tinggi.
Gangguan pencernaan dan ulkus peptikum, yang merupakan efek samping dari dosis yang terlalu tinggi, bisa dicegah dengan memakan makanan atau antasid atau obat lainnya pada saat meminum aspirin.
Misoprostol bisa membantu mencegah erosi lapisan lambung dan pembentukan ulkus gastrikum, tetapi obat ini juga menyebabkan diare dan tidak mencegah terjadinya mual atau nyeri perut karena aspirin atau obat anti peradangan non-steroid lainnya.
Obat slow-acting.
Obat slow-acting kadang merubah perjalanan penyakit, meskipun perbaikan memerlukan waktu beberapa bulan dan efek sampingnya berbahaya.
Pemakaiannyaharusdipantausecaraketat. Obat ini biasanya ditambahkan jika obat anti peradangan non-steroid terbukti tidak efektif setelah diberikan selama 2-3 bulan atau diberikan segera jika penyakitnya berkembang dengan cepat.
Yang sekarang ini digunakan adalah senyawa emas, penisilamin, hydroxycloroquinine dan sulfasalazine.
1.Senyawa emas.
Senyawa emas berfungsi memperlambat terjadinya kelainan bentuk tulang. Biasanya diberikan sebagai suntikan mingguan.
Suntikan mingguan diberikan sampai tercapai dosis total 1 gram atau sampai timbulnya efek samping atau terjadinya perbaikan yang berarti.
Jika obat ini efektif, dosisnya dikurangi secara bertahap.
Kadang perbaikan dicapai setelah diberikannya dosis pemeliharaan selama beberapa tahun. Senyawa emas bisa menimbulkan efek samping pada beberapa organ, karena itu obat ini tidak diberikan kepada penderita penyakit hati atau ginjal yang berat atau penyakit darah tertentu.
Sebelum pengobatan dimulai dan setiap seminggu sekali selama pengobatan berlangsung, dilakukan pemeriksaan darah dan air kemih.
Efek sampingnya berupa ruam kulit, gatal dan berkurangnya sejumlah sel darah.
Jika terjadi efek samping yang serius, maka pemakaiannya segera dihentikan.
2.Penisilamin.
Efeknya menyerupai senyawa emas dan bisa digunakan jika senyawa emas tidak efektif atau menyebabkan efek samping yang tidak dapat ditoleransi.
Dosisnya secara bertahap dinaikkan sampai terjadinya perbaikan.
Efek sampingnya adalah penekanan terhadap pembentukan sel darah di dalam sumsum tulang, kelainan ginjal, penyakit otot, ruam kulit dan rasa tidak enak di mulut. Jika terjadi efek samping tersebut, maka pemakaian obat harus dihentikan.
Obat ini juga bisa menyebabkan miastenia gravis, sindroma Goodpasture dan sindroma yang menyerupai lupus. Selama pengobatan berlangsung, dilakukan pemeriksaan darah dan air kemih setiap 2-4 minggu sekali.
3.Hydroxycloroquine.
Digunakan untuk mengobati artritis rematoid yang tidak terlalu berat.
Efek sampingnya biasanya ringan, yaitu berupa ruam kulit, sakit otot dan kelainan mata. Tetapi beberapa kelainan mata bisa menetap, sehingga penderita yang mendapatkan obat ini harus memeriksakan matanya sebelum dilakukan pengobatan dan setiap 6 bulan selama pengobatan berlangsung.
Jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan, maka pemberian obat ini dihentikan. Jika terjadi perbaikan, pemakaian obat ini bisa dilanjutkan sesuai dengan kebutuhan.
4.Sulfasalazine.
Obat ini semakin banyak digunakan untuk mengobati artritis rematoid.
Dosisnya dinaikkan secara bertahap dan perbaikan biasanya terjadi dalam 3 bulan.
Sulfasalazine bisa menyebabkan gangguan pencernaan, kelainan hati, kelainan sel darah dan ruam kulit.
Kortikosteroid.
Kortikosteroid (misalnya prednison) merupakan obat paling efektif untuk mengurangi peradangan di bagian tubuh manapun.
Kortikosteroid efektif pada pemakaian jangka pendek dan cenderung kurang efektif jika digunakan dalam jangka panjang, padahal artritis rematoid adalah penyakit yang biasanya aktif selama bertahun-tahun.
Kortikosteroid biasanya tidak memperlambat perjalanan penyakit ini dan pemakaian jangka panjang menyebabkan berbagai efek samping, yang melibatkan hampirsetiaporgan.
Efek samping yang sering terjadi adalah penipisan kulit, memar, osteoporosis, tekanan darah tinggi, kadar gula darah yang tinggi dan katarak.
Karena itu obat ini biasanya digunakan untuk mengatasi kekambuhan yang mengenai beberapa sendi atau jika obat lainnya tidak efektif.
Kortikosteroid juga digunakan untuk mengobati peradangan diluar sendi, seperti peradangan selaput paru-paru (pleuritis) atau peradangan kantong jantung (perikarditis).
Untuk menghindari resiko terjadinya efek samping, maka hampir selalu digunakan dosis efektif terendah. Obat ini bisa disuntikkan langsung ke dalam sendi, tetapi bisa menyebabkan kerusakan jangka panjang, terutama jika sendi yang terkena digunakan secara berlebihan sehingga mempercepat terjadinya kerusakan sendi.
Obat imunosupresif.
Obat imunosupresif (contohnya metotreksat, azatioprin dan cyclophosphamide) efektif untuk mengatasi artritis rematoid yang berat.
Obat ini menekan peradangan sehingga pemakaian kortikosteroid bisa dihindari atau diberikan kortikosteroid dosis rendah.
Efek sampingnya berupa penyakit hati, peradangan paru-paru, mudah terkena infeksi, penekanan terhadap pembentukan sel darah di sumsum tulang dan perdarahan kandung kemih (karena siklofosfamid).
Selain itu azatioprine dan siklofosfamid bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker.
Metotreksat diberikan per-oral (ditelan) 1 kali/minggu, digunakan untuk mengobati arthritis rematoid stadium awal. Siklosporin bisa digunakan untuk mengobati artritis yang berat jika obat lainnya tidak efektif.
Terapi lainnya.
Bersamaan dengan pemberian obat untuk mengurangi peradangan sendi, bisa dilakukan latihan-latihan, terapi fisik, pemanasan pada sendi yang meradang dan kadang pembedahan.
Sendi yang meradang harus dilatih secara halus sehingga tidak terjadi kekakuan.
Setelah peradangan mereda, bisa dilakukan latihan aktif yang rutin, tetapi jangan sampai terlalu lelah. Biasanya latihan akan lebih mudah jika dilakukan di dalam air. Untuk mengobati persendian yang kaku, dilakukan latihan yang intensif dan kadang digunakan pembidaian untuk meregangkan sendi secara perlahan.
Jika pemberian obat tidak membantu, mungkin perlu dilakukan pembedahan.
Untuk mengembalikan pergerakan dan fungsinya, biasanya dilakukan pembedahan untuk mengganti sendi lutut atau sendi panggul dengan sendi buatan.
Persendian juga bisa diangkat atau dilebur (terutama pada kaki), supaya kaki tidak terlalu nyeri ketika digunakan untuk berjalan. Ibu jari bisa dilebur sehingga penderita bisa menggenggam dan tulang belakang di ujung leher yang tidak stabil bisa dilebur untuk mencegah penekanan terhadap urat saraf tulang belakang.
Penderita yang menjadi cacat karena artritis rematoid bisa menggunakan beberapa alat bantu untuk menyelesaikan tugas sehari-harinya. Contohnya adalah sepatu ortopedik khusus atau sepatu atletik khusus.
C.Anemia Pernesiosa
1.Defenisi
Anemia Karena Kekurangan Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12. Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik.
Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas).Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal.
Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin).
2.Penyebab
Anemia Karena Kekurangan Vitamin B12 (anemia pernisiosa) adalah anemia megaloblastik yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12.
Selain zat besi, sumsum tulang memerlukan vitamin B12 dan asam folat untuk menghasilkan sel darah merah. Jika kekurangan salah satu darinya, bisa terjadi anemia megaloblastik. Pada anemia jenis ini, sumsum tulang menghasilkan sel darah merah yang besar dan abnormal (megaloblas). Sel darah putih dan trombosit juga biasanya abnormal. Anemia megaloblastik paling sering disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 dan asam folat dalam makanan atau ketidakmampuan untuk menyerap vitamin tersebut. Kadang anemia ini disebabkan oleh obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengobati kanker (misalnya metotreksat, hidroksiurea, fluorourasil dan sitarabin).
3.Gejala
Selain mengurangai pembentukan sel darah merah, kekurangan vitamin B12 juga mempengaruhi sistem saraf dan menyebabkan:
– Kesemutan ditangan dan kaki
– Hilangnya rasa ditungkai, kaki dan tangan
– Pergerakanyangkaku.
Gejala lainnya adalah:
– Buta warna tertentu,termasuk warna kuning dan biru
– Luka terbuka di lidah atau lidah seperti terbakar
– Penurunan berat badan
– Anoreksia
– Warna kulit menjadi lebih gelap
– Lidah licin
– Pucat
– Linglung
– Depresi
– Penurunan fungsi intelektual.
4.Diagnosa
Biasanya, kekurangan vitamin B12 terdiagnosis pada pemeriksaan darah rutin untuk anemia. Pada contoh darah yang diperiksa dibawah mikroskop, tampak megaloblas (sel darah merah berukuran besar). Juga dapat dilihat perubahan sel darah putih dan trombosit, terutama jika penderita telah menderita anemia dalam jangka waktu yang lama. Jika diduga terjadi kekurangan, maka dilakukan pengukuran kadar vitamin B12 dalamdarah. Jika sudah pasti terjadi kekurangan vitamin B12, bisa dilakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebabnya.
Biasanya pemeriksaan dipusatkan kepada faktor intrinsik:
1.Contoh darah diambil untuk memeriksa adanya antibodi terhadap faktor intrinsik.
Biasanya antibodi ini ditemukan pada 60-90% penderita anemia pernisiosa.
2.Pemeriksaan yang lebih spesifik,yaitu analisa lambung. Dimasukkan sebuah selang kecil (selang nasogastrik) melalui hidung, melewati tenggorokan dan masuk ke dalam lambung. Lalu disuntikkan pentagastrin (hormon yang merangasang pelepasan faktor intrinsik) ke dalam sebuah vena.
Selanjutnya diambil contoh cairan lambung dan diperiksa untuk menemukan adanya faktor intrinsik.
Jika penyebabnya masih belum pasti, bisa dilakukan tes Schilling.
Diberikan sejumlah kecil vitamin B12 radioaktif per-oral (ditelan) dan diukur penyerapannya.
Kemudian diberikan faktor intrinsik dan vitamin B12, lalu penyerapannya diukur kembali.
Jika vitamin B12 diserap dengan faktor intrinsik, tetapi tidak diserap tanpa faktor intrinsik, maka diagnosisnya pasti anemia pernisiosa.
5.Pemeriksaan penunjang
Sel darah merah besar-besar (makrositik), MCV ≥ 100fmol/l, neutrofilo hiperpigmentsi. Gambaran sum-sum tulang megaloblastik. Sering ditemukan dengan gastritis atrofi (dalam jangka waktu lama dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma gaster), sehingga menyebabkan aklorhidria. Kadar vitamin B12 serum kurang dari 100 pg/ml
6.Pengobatan
Pengobatan kekurangan vitamin B 12 atau anemia pernisiosa adalah pemberian vitamin B12. Sebagian besar penderita tidak dapat menyerap vitamin B12 per-oral (ditelan),karena itu diberikan melalui suntikan. Pada awalnya suntikan diberikan setiap hari atau setiap minggu, selama beberapa minggu sampai kadar vitamin B12 dalam darah kembali normal. Selanjutnya suntikan diberikan 1 kali/bulan. Penderita harus mengkonsumsi tambahan vitamin B12 sepanjang hidupnya.
7.Pencegahan
Jika penyebabnya adalah asupan yang kurang, maka anemia ini bisa dicegah melalui pola makanan yang seimbang.

 

Penanganan CA Cervix

Stadium dini dari CIN dapat dilakukan pengangkatan seluruhnya dengan biopsi kerucut, atau dibersihkan dengan laser, kauter atau dengan bedah beku, tindakan lanjut yang teratur dan sering dilakukan untuk memantau kekambuhan lesi perlu dilakukan setelah penanganan dengan cara-cara ini.

Pada tingkat klinis (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar lase, kecuali bila yang menangani adalah ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak.

Jika wanita tersebut merencanakan untuk tidak mempunyai anak lagi, maka dipilih penanganan dengan histerektomi yang dilanjutkan dengan tindak lanjut berupa pemeriksaan berkala dan pemeriksaan pap smear.

Penanganan karsinoma serviks infasif dapat berupa radioterapi atau histerektomi radikal dengan mengangkat uterus, tuba, ovarium, sepertiga ats dari vagina dan kelenjar limfe panggul, jika kelenjar limfe aorta juga terkena maka juga diperlukan kemoterapi. Prognosis setelah dilakukan pengobatan kanker serviks akan makin baik jika lesi ditemukan dan diobati lebih dini, tingkat harapan kesembuhan dapat mencapai 85 % untuk stadium I, 50%-50% untuk stadium II, 30% untuk stadium III dan 5-10% untuk stadium IV.

Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan kontra indikasi, aplikasi radium dengan dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A (setinggi 2 cm dari oue dan sejauh 2 cm dari sumbu uterus)tanpa penambahan penyinaran luar dapat dilakukan.

Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif, bila kedalaman invasif kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas dan tidak melibatkan pembuluh darah atau limfe, penangananya dilakukan seperti pada KIS di atas.

Pada klinik Ib. Ib occ. Dan Iia dilakukan histerektomi tadikal dengan limfadenektomi panngul. Paska bedah biasanya dilanjutkan penyinaran, tergantung ada/tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfa regional yang diangkat.

Pada tingkat Iib,III, dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini primer adalah radioterapi. Sebaiknya kasus dengan karsinoma serviks selekasnya dikirim ke pusat penaggulangan kanker.

Pada tingkat klinik IVa dan IVb penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian khemotherapi dapat dipertimbangakan. Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah penanganan lengkap dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya masih terbatas padan panggul, bilamana prosesnya sudah jauh atau operasi tak mungkin dilakuakn, harus dipilih khemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi, untuk ini tak digunakan sitostastika tunggal tetapi berbentuk regimen yang terdiri dari kombinasi beberapa sitostatika (polokhemoterapi). Jika terapi terdahulu adalah operasi sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul (lokoregional), sedangkan kalau penyinaran tidak memungkinkan atau proses penyebarannya sudah lanjut maka dipilih polikhemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi.

Kemoterapi

Merupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker.

Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker.

Sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat prolifersainya maka kepekaannya semakin rendah , hal ini disebut Kemoresisten.

Obat kemoterapi ada beberapa macam, diantaranya adalah :

1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.

2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA.

3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.

4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

Pola pemberian kemoterapi

Kemoterapi Induksi

Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.

Kemoterapi Adjuvan

Biasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).

Kemoterapi Primer

Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.

Kemoterapi Neo-Adjuvan

Diberikan mendahului/sebelum pengobatan /tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.

Cara pemberian obat kemoterapi.

Intra vena (IV)

Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya.

Intra tekal (IT)

Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain MTX, Ara.C.

Radiosensitizer

yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi, tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.

Oral

Pemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®, Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®.

Subkutan dan intramuskular

Pemberian sub kutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin.

Topikal

Intra arterial

Intracavity

Intraperitoneal/Intrapleural

Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin.

Tujuan pemberian kemoterapi.

Pengobatan.

Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.

Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.

Mengurangi komplikasi akibat metastase.

Persiapan dan Syarat kemoterapi.

Persiapan

Sebelum pengotan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi:

a) Darah tepi; Hb, Leuko, hitung jenis, Trombosit.

b) Fungsi hepar; bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali phosphat.

c) Fungsi ginjal; Ureum, Creatinin dan Creatinin Clearance Test bila serim creatinin meningkat.

d) Audiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum)

e) EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin).

Syarat

a) Keadaan umum cukup baik.

b) Penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, informed concent.

c) Faal ginjal dan hati baik.

d) Diagnosis patologik

e) Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi.

f) Riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya.

g) Pemeriksaan laboratorium menunjukan hemoglobin > 10 gram %, leukosit > 5000 /mm³, trombosit > 150 000/mm³.

Efek samping kemoterapi.

Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :

1. Efek amping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24 jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.

2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.

3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.

4. Effek samping yang terjadi kemudian ( Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.

Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.

Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.

Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.

Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.

Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya iireversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

1. Nyeri kronik berhubungan dengan pertumbuhan tumor.

2. Nyeri akut berhubungan dengan aktual atau potensual kerusakan jaringan akibat metastase tumor.

3. PK: Perdarahan

4. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

5. Mual berhubungan dengan kemotherapi

Daftar Pustaka

Bulecheck, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, USA

Nanda, 2001, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia

Price & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta.

Saifudin, A. dkk, 2002, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta.

Wiknjosastro, H. dkk, 2002, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta.

Wiknjosastro, H.dkk, 1999, Ilmu Kandungan, YBP-SP, Jakarta.

WwwI.Us.Elsevierhealth.Com, 2004, Nursing Diagnosis : A Guide to Planning Care, fifth Edition.

suster.nada

 

PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN ASUHAN ANTENATAL

PEMERIKSAAN OBSTETRI DAN ASUHAN ANTENATAL

Ditulis pada oleh harnawatiaj

Pemeriksaan Obstetri dan Asuhan Antenatal
Kuliah Obstetri Ginekologi
Dr.Handaya / Dr.Julianto Witjaksono / Dr.Bambang Karsono

ASUHAN ANTENATAL (Antenatal Care)

Definisi
Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan.
(pada beberapa kepustakaan disebut sebagai Prenatal Care)

Pelayanan antenatal
Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga profesional (dokter spesialis kebidanan, dokter umum, bidan, pembantu bidan dan perawat bidan) untuk ibu selama masa kehamilannya, sesuai dengan standard minimal pelayanan antenatal yang meliputi 5T yaitu timbang berat badan, ukur tinggi badan, ukur tekanan darah, pemberian imunisasi TT, ukur tinggi fundus uteri dan pemberian tablet besi minimal 90 tablet selama masa kehamilan.

Tujuan
1. menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan dan nifas serta mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat.
2. memantau kemungkinan adanya risiko-risiko kehamilan, dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko tinggi.
3. menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.

Asuhan antenatal HARUS dimulai sedini mungkin.

Perencanaan
Jadwal pemeriksaan (usia kehamilan dari hari pertama haid terakhir) :
– sampai 28 minggu : 4 minggu sekali
– 28 – 36 minggu : 2 minggu sekali
– di atas 36 minggu : 1 minggu sekali
KECUALI jika ditemukan kelainan / faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, pemeriksaan harus lebih sering dan intensif.

KUNJUNGAN / PEMERIKSAAN PERTAMA ANTENATAL CARE

Tujuan
1. menentukan diagnosis ada/tidaknya kehamilan
2. menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan
3. menentukan status kesehatan ibu dan janin
4. menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/ tidaknya faktor risiko kehamilan
5. menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya

Anamnesis

Identitas Pasien
Identitas umum, perhatian pada usia ibu, status perkawinan dan tingkat pendidikan. Range usia reproduksi sehat dan aman antara 20-30 tahun. Pada kehamilan usia remaja, apalagi kehamilan di luar nikah, kemungkinan ada unsur penolakan psikologis yang tinggi. Tidak jarang pasien meminta aborsi. Usia muda juga faktor kehamilan risiko tinggi untuk kemungkinan adanya komplikasi obstetri seperti preeklampsia, ketuban pecah dini, persalinan preterm, abortus.

Keluhan utama
Sadar/tidak akan kemungkinan hamil, apakah semata-mata ingin periksa hamil, atau ada keluhan / masalah lain yang dirasakan.

Riwayat kehamilan sekarang / riwayat penyakit sekarang
Ada/tidaknya gejala dan tanda kehamilan.
Jika ada amenorea, kapan hari pertama haid terakhir, siklus haid biasanya berapa hari. Hal ini penting untuk memperkirakan usia kehamilan menstrual dan memperkirakan saat persalinan menggunakan Rumus Naegele (h+7 b-3 + x + 1mg) untuk siklus 28 + x hari.
Ditanyakan apakah sudah pernah periksa kehamilan ini sebelumnya atau belum (jika sudah, berarti ini bukan kunjungan antenatal pertama, namun tetap penting untuk data dasar inisial pemeriksaan kita).
Apakah ada keluhan / masalah dari sistem organ lain, baik yang berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan maupun tidak.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sistemik lain yang mungkin mempengaruhi atau diperberat oleh kehamilan (penyakit jantung, paru, ginjal, hati, diabetes mellitus), riwayat alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya. Ada/tidaknya riwayat operasi umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi, sectio cesarea dan sebagainya).

Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sistemik, metabolik, cacat bawaan, dan sebagainya.

Riwayat khusus obstetri ginekologi
Adakah riwayat kehamilan / persalinan / abortus sebelumnya (dinyatakan dengan kode GxPxAx, gravida / para / abortus), berapa jumlah anak hidup.
Ada/tidaknya masalah2 pada kehamilan / persalinan sebelumnya seperti prematuritas, cacat bawaan, kematian janin, perdarahan dan sebagainya.
Penolong persalinan terdahulu, cara persalinan, penyembuhan luka persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir jika masih ingat.
Riwayat menarche, siklus haid, ada/tidak nyeri haid atau gangguan haid lainnya, riwayat penyakit kandungan lainnya.
Riwayat kontrasepsi, lama pemakaian, ada masalah/tidak.

Riwayat sosial / ekonomi
Pekerjaan, kebiasaan, kehidupan sehari-hari.

Pemeriksaan Fisis

Status generalis / pemeriksaan umum

Penilaian keadaan umum, kesadaran, komunikasi/kooperasi.
Tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan), tinggi/berat badan.
Kemungkinan risiko tinggi pada ibu dengan tinggi < 145 cm, berat badan 75 kg.
Batas hipertensi pada kehamilan yaitu 140/90 mmHg (nilai diastolik lebih bermakna untuk prediksi sirkulasi plasenta).
Kepala ada/tidaknya nyeri kepala (anaemic headache nyeri frontal, hypertensive / tension headache nyeri suboksipital berdenyut).
Mata konjungtiva pucat / tidak, sklera ikterik / tidak.
Mulut / THT ada tanda radang / tidak, lendir, perdarahan gusi, gigi-geligi.
Paru / jantung / abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi umum.
Ekstremitas diperiksa terhadap edema, pucat, sianosis, varises, simetri (kecurigaan polio, mungkin terdapat kelainan bentuk panggul).
Jika ada luka terbuka atau fokus infeksi lain harus dimasukkan menjadi masalah dan direncanakan penatalaksanaannya.

Status obstetricus / pemeriksaan khusus obstetrik

Abdomen
Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin belum nyata).
Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus – pada kehamilan lebih besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus uteri dengan tepi atas simfisis os pubis).
Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika :
Leopold I
Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua telapak tangan.
Leopold II
Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien, mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat (kepala) janin.
Leopold III
Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (di
atas simfisis) sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.
Leopold IV
Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan dengan satuan x/5)
Jika memungkinkan dalam palpasi diperkirakan juga taksiran berat janin (meskipun kemungkinan kesalahan juga masih cukup besar). Pada kehamilan aterm, perkiraan berat janin dapat menggunakan rumus cara Johnson-Tossec yaitu : tinggi fundus (cm) – (12/13/14)) x 155 gram.
Auskultasi : dengan stetoskop kayu Laennec atau alat Doppler yang ditempelkan di daerah punggung janin, dihitung frekuensi pada 5 detik pertama, ketiga dan kelima, kemudian dijumlah dan dikalikan 4 untuk memperoleh frekuensi satu menit. Sebenarnya pemeriksaan auskultasi yang ideal adalah denyut jantung janin dihitung seluruhnya selama satu menit.
Batas frekuensi denyut jantung janin normal adalah 120-160 denyut per menit. Takikardi menunjukkan adanya reaksi kompensasi terhadap beban / stress pada janin (fetal stress), sementara bradikardi menunjukkan kegagalan kompensasi beban / stress pada janin (fetal distress/gawat janin).

Genitalia eksterna
Inspeksi luar : keadaan vulva / uretra, ada tidaknya tanda radang, luka / perdarahan, discharge, kelainan lainnya. Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa untuk inspeksi lebih jelas. Inspeksi dalam menggunakan spekulum (in speculo) : Labia dipisahkan dengan dua jari pemeriksa, alat spekulum Cusco (cocorbebek) dimasukkan ke vagina dengan bilah vertikal kemudian di dalam liang vagina diputar 90o sehingga horisontal, lalu dibuka. Deskripsi keadaan porsio serviks (permukaan, warna), keadaan ostium, ada/tidaknya darah/cairan/ discharge di forniks, dilihat keadaan dinding dalam vagina, ada/tidak tumor, tanda radang atau kelainan lainnya. Spekulum ditutup horisontal, diputar vertikal dan dikeluarkan dari vagina.

Genitalia interna
Palpasi : colok vaginal (vaginal touché) dengan dua jari sebelah tangan dan BIMANUAL dengan tangan lain menekan fundus dari luar abdomen. Ditentukan konsistensi, tebal, arah dan ada/tidaknya pembukaan serviks. Diperiksa ada/tidak kelainan uterus dan adneksa yang dapat ditemukan. Ditentukan bagian terbawah (presenJANGAN LUPA, SELALU PALPASI BIMANUAL PADA PEMERIKSAAN VAGINAL !!!!
Pada pemeriksaan di atas 34-36 minggu dilakukan perhitungan pelvimetri klinik untuk memperkirakan ada/tidaknya disproporsi fetopelvik/sefalopelvik.
Kontraindikasi relatif colok vaginal adalah :
1. perdarahan per vaginam pada kehamilan trimester ketiga, karena kemungkinan adanya plasenta previa, dapat menjadi pencetus perdarahan yang lebih berat (hanya boleh dilakukan di meja operasi, dilakukan dengan cara perabaan fornices dengan sangat hati-hati)
2. ketuban pecah dini – dapat menjadi predisposisi penjalaran infeksi (korioamnionitis).
Pemeriksaan dalam (vaginal touché) seringkali tidak dilakukan pada kunjungan antenatal pertama, kecuali ada indikasi.
Umumnya pemeriksaan dalam yang sungguh bermakna untuk kepentingan obstetrik (persalinan) adalah pemeriksaan pada usia kehamilan di atas 34-36 minggu, untuk memperkirakan ukuran, letak, presentasi janin, penilaian serviks uteri dan keadaan jalan lahir, serta pelvimetri klinik untuk penilaian kemungkinan persalinan normal pervaginam. Alasan lainnya, pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, elastisitas jaringan lunak sekitar jalan lahir masih minimal, akan sulit dan sakit untuk eksplorasi.

Pemeriksaan rektal (rektal touché) : dilakukan atas indikasi.

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Jadwal kunjungan
Idealnya seperti di atas (sampai 28 minggu 1 kali setiap bulan, 29-36 minggu setiap 2 minggu sekali dan di atas 36 minggu setiap minggu sekali).
Pada kunjungan pemeriksaan lanjutan, diperiksa :
1. Keluhan ibu, tekanan darah, berat badan, dan tinggi fundus uteri.
2. Terhadap janin diperiksa perkiraan besar / berat janin, presentasi dan letak janin, denyut jantung janin, aktifitas janin, perkiraan volume cairan amnion dan letak plasenta (jika memungkinkan dengan USG).

Laboratorium
Jika terdapat kelainan, ditatalaksana dan diperiksa ulang terus sampai mencapai normal. Jika sejak awal laboratorium rutin dalam batas normal, diulang kembali pada kehamilan 32-34 minggu.
Periksa juga infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Hepatitis / HIV).
Periksa gula darah pada kunjungan pertama, bila normal, periksa ulang pada kunjungan minggu ke 26-28, untuk deteksi dini diabetes mellitus gestasional.

Lain-lain
Pelvimetri radiologik (akhir trimester 3), jika diperlukan, untuk perhitungan jalan lahir. Pada trimester 3 akhir, pembentukan dan pematangan organ janin sudah hampir selesai, sehingga kemungkinan mutasi / karsinogen jauh lebih kecil dibandingkan pada trimester pertama / kedua. Tetap harus digunakan dosis radiasi sekecil-kecilnya.
Ultrasonografi (USG) tidak berbahaya karena menggunakan gelombang suara. Frekuensi yang digunakan dari 3.5, 5.0, 6.5 atau 7.5 MHz. Makin tinggi frekuensi, resolusi yang dihasilkan makin baik tetapi penetrasi tidak dapat dalam, karena itu harus disesuaikan dengan kebutuhan.

NASEHAT UNTUK PERAWATAN UMUM / SEHARI-HARI

Aktifitas fisik
Dapat seperti biasa (tingkat aktifitas ringan sampai sedang), istirahat minimal 15 menit tiap 2 jam. Jika duduk/berbaring dianjurkan kaki agak ditinggikan. Jika tingkat aktifitas berat, dianjurkan untuk dikurangi. Istirahat harus cukup.
Olahraga dapat ringan sampai sedang, dipertahankan jangan sampai denyut nadi melebihi 140 kali per menit.
Jika ada gangguan / keluhan yang mencurigakan dapat membahayakan (misalnya, perdarahan per vaginam), aktifitas fisik harus dihentikan.

Pekerjaan
Hindari pekerjaan yang membahayakan atau terlalu berat atau berhubungan dengan radiasi / bahan kimia, terutama pada usia kehamilan muda.

Imunisasi
Terutama tetanus toksoid. Imunisasi lain sesuai indikasi.

Bepergian dengan pesawat udara
Tidak perlu kuatir bepergian dengan menumpang pesawat udara biasa, karena tidak membahayakan kehamilan. Tekanan udara di dalam kabin kapal penumpang telah diatur sesuai atmosfer biasa.

Mandi dan cara berpakaian
Mandi cukup seperti biasa.
Pemakaian sabun khusus / antiseptik vagina tidak dianjurkan karena justru dapat mengganggu flora normal vagina.
Selain itu aplikasi sabun vaginal dengan alat semprot dapat menyebabkan emboli udara atau emboli cairan yang dapat berbahaya.
Berpakaian sebaiknya yang memungkinkan pergerakan, pernapasan dan perspirasi yang leluasa.

Sanggama / coitus
Dapat seperti biasa, kecuali jika terjadi perdarahan atau keluar cairan dari kemaluan, harus dihentikan (abstinentia).
Jika ada riwayat abortus sebelumnya, coitus ditunda sampai usia kehamilan di atas 16 minggu, di mana diharapkan plasenta sudah terbentuk, dengan implantasi dan fungsi yang baik. Beberapa kepustakaan menganjurkan agar coitus mulai dihentikan pada 3-4 minggu terakhir menjelang perkiraan tanggal persalinan. Hindari trauma berlebihan pada daerah serviks / uterus.
Pada beberapa keadaan seperti kontraksi / tanda-tanda persalinan awal, keluar cairan pervaginam, keputihan, ketuban pecah, perdarahan pervaginam, abortus iminens atau abortus habitualis, kehamilan kembar, penyakit menular seksual, sebaiknya coitus jangan dilakukan.

Perawatan mammae dan abdomen
Jika terjadi papila retraksi, dibiasakan papillla ditarik manual dengan pelan. Striae / hiperpigmentasi dapat terjadi, tidak perlu dikuatirkan berlebihan.

Hewan piaraan
Hewan piaraan dapat menjadi carrier infeksi (misalnya, bulu kucing / burung, dapat mengandung parasit toxoplasma). Dianjurkan menghindari kontak.

Merokok / minuman keras / obat-obatan
Harus dihentikan sekurang-kurangnya selama kehamilan dan sampai persalinan, nifas dan menyusui selesai. Obat-obat depresan adiktif (narkotik dsb.) mendepresi sirkulasi janin dan menekan perkembangan susunan saraf pusat pada janin.

Gizi / nutrisi
Makanan sehari-hari dianjurkan yang memenuhi standar kecukupan gizi untuk ibu hamil (detail cari/baca sendiri ya).
Untuk pencegahan anemia defisiensi, diberi tambahan vitamin dan tablet Fe.

 

 

PEMANTAUAN JANIN

KESEJAHTERAAN JANIN

Artinya : janin dalam keadaan hidup, sehat, tidak sakit, selamat, terbebas dari ancaman.
Janin mungkin saja berada dalam keadaan hidup sehat dan tidak sakit, TETAPI berada dalam keadaan yang mengancam atau membahayakan, misalnya : pada ibu yang mengalami penyakit / kelainan tertentu seperti pre-eklampsia.

PEMANTAUAN JANIN (Fetal Monitoring)

Mengawasi, menyelidiki, menentukan, apakah janin berada dalam keadaan sakit atau tidak, serta apakah ada keadaan yang mungkin mempengaruhinya.

Tujuan pemantauan janin
Untuk deteksi dini ada/tidaknya faktor-faktor risiko kematian perinatal tersebut (hipoksia/asfiksia, gangguan pertumbuhan, cacat bawaan, infeksi).

CARA-CARA PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN

Perkiraan pertumbuhan janin dari tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan
Syarat pemeriksaan tinggi fundus : vesika urinaria dan rektum idealnya dalam keadaan kosong (jika tidak, pengaruh bisa sampai + 3 cm). Diukur dengan pasien keadaan telentang, pada keadaan uterus tidak kontraksi, dari tepi atas simfisis sampai fundus.
Untuk memperkirakan ada tidaknya gangguan pertumbuhan (apakah pertumbuhan janin termasuk kecil atau sesuai atau besar terhadap usia kehamilannya).
Contoh : ibu dengan diabetes mellitus atau obesitas, risiko janin besar.
Jika ada gangguan pertumbuhan kecil, pikirkan kemungkinan hipoksia kronis sehingga oksigenasi janin terganggu.
Jika tinggi fundus lebih daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : kehamilan multipel, tumor, hidrosefalus, bayi besar, hidramnion.
Jika tinggi fundus kurang daripada kalibrasi usia kehamilan, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : oligohidramnion, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dan sebagainya.
Perkiraan berat janin dengan rumus Johnson Tossec.
Auskultasi denyut jantung janin
Dengan alat Laennec atau Doppler, atau dengan CTG/cardiotokografi (electronic fetal heart monitoring).
Ideal perhitungan frekuensi jantung dilakukan 1 menit penuh.
Jika ada alat CTG, bisa direkam untuk 10 menit. Normal frekuensi denyut 120-160 kali per menit, meningkat pada saat kontraksi.
Batasan waktu untuk menilai bradikardi : frekuensi denyut jantung di bawah normal selama lebih dari 2 menit.
Batasan waktu untuk menilai akselerasi : peningkatan frekuensi denyut jantung di atas 15 denyut per menit selama kurang dari 2 menit.
Batasan waktu untuk menilai takikardi : frekuensi denyut jantung di atas normal selama lebih dari 2 menit.
Pemeriksaan normal / baik : waktu relaksasi frekuensi jantung normal, waktu kontraksi terjadi takikardia
Tanda hipoksia akut : waktu relaksasi dan kontraksi bradikardia
Tanda hipoksia kronik : waktu relaksasi normal, waktu kontraksi bradikardia
Jika ada infeksi intra partum : fetal takikardi.
Jika ada gawat janin : fetal bradikardi

Ultrasonografi (USG)
Ideal untuk pemeriksaan pada trimester pertama sampai ketiga. Jika memungkinkan, ibu hamil sangat dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan USG.
USG dapat menilai :
1. kantong gestasi : jumlah, ukuran, lokasi, bentuk, keadaan
2. janin : hidup / mati, jumlah, presentasi, perkiraan usia gestasi melalui biometri janin (gambar), pertumbuhan, kelainan bawaan, dan sebagainya.
Gambar : Perkiraan usia gestasi melalui pemeriksaan biometri janin.
Pada trimester pertama, parameter yang dipakai adalah jarak puncak kepala sampai bokong (CRL – crown-rump length). Pada trimester kedua dan ketiga, parameter yang dipakai di antaranya adalah diameter biparietal kepala (BPD – biparietal diameter), lingkar perut (AC – abdominal circumference – tidak ada dalam gambar) dan panjang tulang femur (FL – femur length).
3. tali pusat : jumlah pembuluh darah, sirkulasi (dengan Doppler dapat menilai FDJP/ Fungsi Dinamik Janin Plasenta – SDAU/ Sirkulasi Darah Arteri Umbilikalis – gambar)
4. membran / cairan amnion : keadaan, jumlah
5. plasenta : lokasi, jumlah, ukuran, maturasi, insersi
6. keadaan patologik : kehamilan ektopik, mola hidatidosa, tumor, inkompetensia serviks, dan sebagainya. dapat juga untuk membantu tindakan khusus : amniocentesis, fetoskopi, transfusi intrauterin, biopsi villi korialis

Pemantauan aktifitas / gerakan janin
Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu), atau objektif (palpasi atau dengan USG).
Janin normal, tidak ada hipoksia, akan aktif bergerak.
Normal gerakan janin dirasakan oleh ibu sebanyak lebih dari 10 kali per hari (pada usia di atas 32 minggu).
Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi).
Jika janin tidak bergerak, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : “tidur”, atau hipoksia.

Pengamatan mekoneum dan cairan ketuban
Caranya dengan amniocentesis atau amnioskopi.
Pada keadaan normal otot sfingter ani janin berkontraksi, mekoneum tidak keluar, tidak bercampur dengan cairan ketuban sehingga cairan ketuban tetap jernih.
Pada hipoksia akut, terjadi hiperperistaltik otot-otot tubuh janin, tetapi terjadi juga relaksasi sfingter ani sehingga mekoneum akan keluar dan bercampur dengan cairan ketuban, menyebabkan warna kehijauan.
Pada infeksi, terjadi juga koloni kuman dalam selaput dan cairan ketuban (korioamnionitis), menyebabkan juga warna keruh atau kehijauan.
Pemeriksaan rasio lecithin/sphyngomyelin (L/S ratio) pada cairan ketuban dapat untuk menilai prediksi pematangan paru janin (pembentukan surfaktan).

Pengamatan hormon yang diproduksi oleh plasenta
Estriol dan Human Placental Lactogen (HPL) adalah hormon plasenta spesifik yang dapat diperiksa kadarnya pada darah ibu, untuk menilai fungsi plasenta.
Jika abnormal, berarti terjadi gangguan fungsi plasenta dan berakibat risiko pertumbuhan janin terhambat sampai kematian janin.
Namun pemeriksaan ini makan waktu lama, bisa terlambat bertindak kalau menunggu hasilnya.

Pemeriksaan darah dan analisis gas darah janin
Pengambilan sampel darah bisa dari tali pusat (umbilical cord blood sampling), atau dari kulit kepala janin (fetal scalp blood sampling).
Pada janin dengan hipoksia, terjadi asidosis.

Kardiotokografi (CTG)
Menggunakan dua elektrode yang dipasang pada fundus (untuk menilai aktifitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu.
Dapat menilai aktifitas jantung janin pada saat his / kontraksi maupun pada saat di luar his / kontraksi. Menilai juga hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin.
Janin normal : pada saat kontraksi : jika frekuensi denyut jantung tetap normal atau meningkat dalam batas normal, berarti cadangan oksigen janin baik (tidak ada hipoksia).
Pada janin hipoksia : tidak ada akselerasi, pada saat kontraksi justru terjadi deselerasi / perlambatan, setelah kontraksi kemudian mulai menghilang (tanda insufisiensi plasenta).
Jika ada deselerasi dini : dalam batas normal, observasi. Kemungkinan akibat turunnya kepala, atau refleks vasovagal.
Jika ada deselerasi lambat : indikasi untuk terminasi segera.
Jika ada deselerasi variabel (seperti deselerasi dini tetapi ekstrim), hal ini merupakan tanda keadaan patologis misalnya akibat kompresi pada tali pusat (oligohidramnion, lilitan tali pusat, dan sebagainya). Juga indikasi untuk terminasi segera.
Batasan waktu untuk menilai deselerasi : tidak ada.
Seharusnya penilaian ideal sampai waktu 20 menit, tapi dalam praktek, kalau menunggu lebih lama pada keadaan hipoksia atau gawat janin akan makin memperburuk prognosis.
Kalau grafik denyut datar terus : keadaan janin non-reaktif.
Uji dengan bel (”klakson”…ngooook), normal frekuensi denyut jantung akan meningkat.
CTG bisa digunakan untuk menilai fungsi kompensasi jantung janin terhadap stress fisiologik, dengan cara : Non Stress Test (NST), Oxytocyn Challenge Test (OCT), dan sebagainya.

 

OTITIS EKSTERNA

PENDAHULUAN
Otitis eksterna dihubungkan dgn maserasi saluran kulit akibat gesekan dengan alat dan hilangnya perlindungan dari lapisan lemak dimana lemak tsb berfungsi sebagai pelembab. Bakteri dapat masuk melalui sobekan tipis epitel, plorierasi dan mengakibatka pembengkakan pada lapisan saluran telinga.
Otitis eksterna adalah salah satu jenis dari infeksi telinga yang mengenai saluran telinga. Karena saluran telinga gelap dan hangat maa dapat dengan mudah terkena in bakteri atau jamur. Dua karakteristik gejala dari otitis eksterna adalah otalgia atau nyeri didalam telinga dan otorhea atai inflamasi telinga disertai adanya pengeluaran cairan. Otalgia dapat berawal dr pruritis sampai pada rasa nyeri yg hebat dan dpt diperburuk dgn adanya gerakan pada telinga seperti mengunyah. Pasien dapat mengeluh kehilangan pendengaran jika terjadi pembengkakan akibat peradangan yang menyumbat saluran telinga bagian luar.
Otorhea dan kotoran lain dapat menyumbat saluran telinga. Otorhea juga membuat saluran telinga menjadi lembab dan tercampur dgn pengobatan topical. Peradangan sering membuat saluran telinga mudah terkena trauma dari biasanya. Oleh karena itu penggunaaan sendok serumen atau kuret seharusnya dihindari. Pembersihan yg terbaik adalah dengan sunction dan menggunakan otoskop. Alternative lain untuk membersihkan telinga adalah dgn menggunakan kapas untuk mengeluarkan secara perlahan-lahan secret tebal dari saluran telinga luar. Jika secret tipis, keras atau lengket maka pemberian antibiotic atau hydrogen peroksida dapat menolong untuk melembutkan secret tsb agar mudah dikeluarkan. Dapat juga diberikan alcohol sesudahnya untuk membersihkan saluran, tetapi hal ini mungkin menyebabkan iritasi jika saluran telah mengalami peradangan. Pasien harus dievaluasi kembali apabila secret susah untuk dikeluarkan akibat adanya pembengkakan atau nyeri.
Melalui pemeriksaan kepala dan leher dapat dibentuk diagnosa dan dapat dilihat adanya kemungkinan kmplikasi dari otitis eksterna. Pemeriksaan tsb mencakup evaluasi pada sinus, hidung, mastoid, mulut, parinx dan leher.

ETIOLOGI
Penyebab umum dari otitis eksterna adalah infeksi bakteri meskipun jamur adalah penyebab yang terpenting dari 10% kasus; dapat pula dihasilkan dari non ineksi dermatologi.
Bacterial Otitis Externa
Menyukai semua kulit. Saluran telinga luar mempunyai flora normal. Ketika terjadi ggn, flora pathogen berkembang didominasi oleh Pseudomonas aeruginosa dan Stapilococcus aureus. Tanda dan gejala dari otitis eksterna dengan penyebab bakteri dirawat lebih giat dari penyakit lain. Otalgia mungkin cukup berat, untuk itu diberikan anlgetik seperti Codein dan obat anti inflamasi non steroid.

Jamur Otitis Externa
Jamur dikenal kira-kira 10% dari kasus otitis externa. Pathogen yg terbesar dan umum adalah Aspergillus dan Candida. Infeksi jamur terjadi sebagai hasil dari pengobatan yang lama dari bakteri otitis eksterna yang menggantikan flora dari saluran telinga. Jamur kadang-kadang pathogen utama pada otitis externa, khususnya dgn adanya lembab yg berlebihan atau panas. Ineksi biasanya tidak bergejala dan diagnosa dibuat dengan mengamati perubahan dalam saluran telinga luar. Jamur dpt menyebabkan pruritis dan rasa penuh pada telinga. Pruritis mungkin hebat, menyebabkan kerusakan pada epidermis akibat garukan. Tinnitus juga umum terjadi.

MANIFESTASI KLINIK
Pasien biasanya datang dgn nyeri, cairan dari kanalis auditorius externa, nyeri tekan aural (biasanya tidak terdapat pada inf telinga tengah), dan kadang demam, selulitis dan limfadenopati. Kleuhan lain dapat meliputi pruritus dan kehilangan pendengaran atau perasaan penuh. Pada pemeriksan otoskopis, kanalis telinga nampak eritema dan edema. Cairan berwarna kuning atau hijau dan berbau busuk. Pada infeksi jamur bahkan dapat terlihat spora hitam seperti rambut.

EVALUASI DIAGNOSTIK
CT-Scan tulang tengkorak — mastoid terlihat kabur, ada kerusakan tulang
Scan Galium-67 — terlihat focus inf akut yg akan kembali normal dgn resolusi inf.
Scan Tekhnetium-99 — terlihat aktifitas osteoblastik yg akan kembali normal beberapa bulan setelah resolusi klinik
MRI — monitor serebral, pembuluh darah yang terkait
Tes Laboratorium — sample nanah untuk kultur dan tes sensitivitas antibiotic

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan sensori persepsi : pendengaran b/d banyaknya kotoran telinga, cairan atu benda asing
Tujuan : memperbaiki fx pendengaran
Intervensi :
Mengambil serumen dgn irigasi, sunction atau instrumentasi
R/ usaha lain untuk membersihkan kanalis auditorius externa seperti dgn korek api, jepit rambut atau alat lain dapat membahayakan klien
Memberikan antibiotic/hydrogen peroksida
R/ dapat melembutkan serumen yg akan dikeluarkan.
2.Nyeri b/d proses inflamasi
Tujuan : mengurangi nyeri
Intervensi :
Kaji tingkat nyeri ssi skala nyeri
R/ memberi info untuk mengkaji respon terhadap intervensi
Kai dan catat respon pasien terhadap intervensi
R/ membantu dalam memberi intervensi selanjutnya

Kolaborasi beri preparat analgetik
R/ mengurangi nyeri
Memasang sumbu bila kanalis auditorius mengalami edema
R/ untuk menjaga kanalis tetap terbuka
3.Kegagalan interaksi sosial b/d hambatan komunikasi
Tujuan : membantu pasien berinteraksi
Intervensi :
Berikan alat Bantu pendengaran
R/ untuk membantu pendengaran klien
Ajari klien menggunakan tanda nonverbal dan bentuk komunikasi lainnya
R/ merupakan alternative lain untuk mempermudah komunikasi dgn orla
Ajari keluarga atau orang terdekat praktik komunikasi yang eektif
R/ mampu berkomunikasi yg baik dgn klien
Mengurangi kegaduhan lingkungan
R/ ketenangan lingkungan dapat membantu kelancaran komunikasi.
4.Ansietas b/d kurang pengetahuan ttg penyakit, penyebab infeksi dan tindakan pencegahannya
Tujuan : mengurangi ansietas
Intervensi :
Dengarkan dgn cermat apa yg dikatakan klien tentang penyakit dan tindakannya
R/ mendengar memungkinkan deteksi dan koreksi mengenai kesalahpahaman dan kesalahan informasi
Berikan penjelasan singkat ttg organisme penyebab; sasarn penaganan; jadwal tindak lanjut; dan pencegahan penularan thd orang lain
R/ pengetahuan ttg diagnosa spesifik dan tindakan dapat meningkatkan kepatuhan
Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya dan berdiskusi
R/ pertanyaan klien menandakan masalah yg perlu diklarifikasi

 

 

OSTEOMIELITIS

Pengertian

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae) berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan.
Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali oleh bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.
Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangan resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup banyak antibodi yang dapat mencapai daerah yang terinfeksi tersebut. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit.

Dari uraian di atas maka dapat diklasifikasikan dua macam osteomielitis yaitu:
Osteomielitis Primer
Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
Osteomielitis Sekunder (Osteomielitis Perkontinuitatum)
Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka fraktur dan sebagainya.
Etiologi
1. Staphylococcus aureus hemolitukus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh streptococcus hemolitikus.
2. Haemophylus influenzae (50%) pada anak-anak dibawah umur 4 tahun. Organisme yang lain seperti : Bakteri colli, Salmonella thyposa dan sebagainya.
Tanda dan Gejala
Gambaran klinis osteomielitis tergantung dari stadium patogenesis dari penyakit, dapat berkembang secara progresif atau cepat. Pada keadaan ini mungkin ditemukan adanya infeksi bacterial pada kulit dan saluran napas bagian atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah infeksi dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan.
Pemeriksaan penunjang
3. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju endapan darah.
4. Pemeriksaan titer antibodi – anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan diikuti dengan uji sensitivitas.
5. Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri Salmonella.
6. Pemeriksaan Biopsi tulang.
7. Pemeriksaan ultra sound
Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
8. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan radiologik, setelah dua minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus.
Prinsip penatalaksanaan
9. Istirahat dan pemberian analgetik untuk menghilangkan nyeri
10. Pemberian cairan intra vena dan kalau perlu tranfusi darah
11. Istirahat local dengan bidai atau traksi
12. Pemberian antibiotika secepatnya sesuai penyebab
13. Drainase bedah
Proses keperawatan
14. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
Dalam hal ini perawat menanyakan faktor-faktor resiko sehubungan dengan osteomielitis
Hal-hal yang dikaji meliputi umur, pernah tidaknya trauma, luka terbuka, tindakan operasi khususnya operasi tulang, dan terapi radiasi.
Faktor-faktor tersebut adalah sumber potensial terjadinya infeksi.
b. Pemeriksaan fisik
Area sekitar tulang yang terinfeksi menjadi bengkak dan terasa lembek bila dipalpasi. Bisa juga terdapat eritema atau kemerahan dan panas. Efek sistemik menunjukkan adanya demam biasanya diatas 380, takhikardi, irritable, lemah bengkak, nyeri, maupun eritema.
c. Riwayat psikososial
Pasien seringkali merasa ketakutan, khawatir infeksinya tidak dapat sembuh, takut diamputasi. Biasanya pasien dirawat lama di rumah sakit sehingga perawat perlu mengfkaji perubahan-perubahan kehidupan khususnya hubungannya dengan keluarga, pekerjaan atau sekolah.
d. Pemeriksaan diagnostik
Hasil laboratorium menunjukan adanya leukositosis dan laju endap darah meningkat. 50% pasien yang mengalami infeksi hematogen secara dini adanya osteomielitis maka dilakukan scanning tulang. Selain itu dapat pula dengan biopsi tulang atau MRI.
15. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan inflamasi dan pembengkakan.
b. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri, alat imobilisasi dan keterbatasan menahan beban berat badan.
c. Resiko terhadap perluasan infeksi berhubungan dengan pembentukan abses tulang.
d. Resiko cedera berhubungan dengan rapuhnya tulang, kekuatantulng yang berkurang.
e. Kurang pengetahuan tentang regimen pengobatan.
16. Perencanaan dan implementasi
Sasaran utama mencakup peredaan nyeri, memperbaiki mobilitas fisik dalam batasan terapeutik, kontrol dan penghilang infeksi, serta pengetahuan tentang regimen pengobatan.

 

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.